转型期的中国经常看到这样的现象：引进国际上行之有效的先进理念或机制，形式上做得天衣无缝但却阉割其精神，从而呈现出“逾淮之桔变为枳”的尴尬，使得这些理念或机制被质疑甚至嘲笑。医疗卫生领域似乎没能例外：市场化导向的改革被公认为失败，正面临全面责难和质疑。当市场化改革失败论日益成为舆论主流的时候，我们正面临着“倒脏水把婴儿一起倒掉”的风险。因此，医疗卫生市场化改革值得一辩。
　　■公共服务市场化具有多样化的内涵和表现形式，其中最基本的分野是“政府责任”的市场化和服务“提供机制”的市场化
　　是我们公共服务市场化改革的大方向错了吗？那为什么国际上趋之若鹜？是我们公共服务市场化改革不适合医疗卫生领域吗？国际经验似乎提供了反证。是医疗卫生市场化在中国天生“水土不服”，因而不能采用吗？那我要说，水土不服的何止医疗卫生领域，市场经济体制的水土不服可谓最甚！其实，公共服务市场化具有多样化的内涵和表现形式，其中最基本的分野是“政府责任”的市场化和服务“提供机制”的市场化。政府责任的市场化就是把本应由政府“分内职责”的公共服务推向市场；提供机制的市场化则是在政府承担基本责任的前提下，推行公共服务生产过程的市场化，通过多元生产者间的竞争降低成本、提高效率和质量。判断我国医疗卫生市场化的是非曲直，需要深入到市场化的具体形式中去。
　　■发达国家市场化改革的重心是公共服务提供机制的市场化。在医疗领域，英国的“内部市场”可谓典型
　　首先需要明确的是，发达国家市场化改革的重心是公共服务提供机制的市场化。在医疗领域，英国的“内部市场”可谓典型。英国实施全民免费医疗制度，目前政府直接支付的医疗费占卫生总费用的84％，个人直接支付部分不到10％（主要以固定金额的处方费的形式）。
    医疗服务机构公立的占90％，分为大医院和医疗中心两个层次。医疗中心规模很小但遍布各地，以方便群众就近求医。中心由全科医生构成，负责检查诊断和处理小疾病（居民注册在医疗中心某个医生的名下，该医生就成为他的家庭医生）。大医院数量相对少，主要负责手术和大病的处理。
　　传统的管理方式是，主管当局决定各医院和各医疗中心的预算额，医院和医疗中心在预算额度内承担面向公民的医疗服务。这种安排隐含着一个内在矛盾：由于预算额既定且不能向病人收费，医院吸引的病人越多或做的手术越多就越容易亏损。于是医院展开了效率上的逆向竞争：为避免亏损尽量少做手术，更没有动力通过提高服务质量来吸引病人。逆向竞争的外在表现之一就是臭名昭著的手术预约排队：撒切尔上台时，非紧急手术的预约排队时间平均为11个月。
　　针对传统安排的内在低效率，撒切尔政府大力推行公立医院的“内部市场”制度。具体做法是，从1992年开始，政府把原来给医院的大部分预算款转拨给家庭医生；医院的手术和服务明码标价，形成医疗服务的“内部市场”；家庭医生与病人协商选择医院，然后从自己的预算中向医院交付手术费或医疗费。之所以称为内部市场（或模拟市场），是因为引进了价格、供求、顾客选择、生产者竞争客户等市场机制，旨在改变医院效率越高越容易亏损的局面。这一改革的后来走向以及相应的争论姑且不谈，但其中有几点明晰可辨：撒切尔的改革属于医疗服务的市场化；市场化的主要形式是服务提供中的市场竞争机制；改革没有影响公民免费医疗的权利，没有让公民自己掏腰包。
　　■作为医疗市场模式的典型，美国政府在基本的责任面前依然固守着自己的阵地　　美国被视为发达国家医疗市场模式的典型，但政府财政支付的医疗费用仍占到总费用的31％。美国政府对穷人和老年人承担的医疗服务责任众所周知，但值得一提的是：除了针对特定人群的服务之外，美国政府对特定层次的医疗卫生服务也承担着面向所有人的服务责任。
    笔者2004年在波士顿曾看到这样的事例：某冰激凌零售店的一个雇员被检查出患有肝炎，政府通过电视广为宣传，通知所有在该雇员当班期间光顾商店的消费者到指定医院接受预防注射，涉及的人数达到2000多人，相应的成本完全由政府承担。这就是说，作为医疗市场模式的典型，美国政府在基本的责任面前依然固守着自己的阵地。
　　■我们在责任承担方面很“市场”，而在管理体制和服务提供机方面则相当“计划”
　　与发达国家相比，我国的公共服务市场化改革更侧重于政府责任的市场化。教育和医疗卫生领域的改革源于政府财政拮据的大背景，因而具有某种政府“卸载”的味道：把本应是政府“分内职责”的公共服务推向市场，从而减轻政府的财政负担。20多年来，我国卫生总费用稳步上升，但政府的卫生支出占总支出的比例却逐年下降：从1980年的36.2％到1995年的18％，再到2004年的17.1％。同时，个人卫生支出所占的比例快速增长：从1980年的21.2％提高到1995年的46.4％，再到2004年的53.6％。随着医疗成本的大幅度上升，政府责任市场化的累积效应必然是看病难看病贵。2006年的一项调查表明，城乡居民把看病难看病贵列为第一位的社会问题。
　　与政府责任市场化同时存在的，是服务提供机制市场化方面着力不足。目前的情况有点令人费解：一方面是总资源投入的不足；另一方面是投入资源的浪费和低效率使用，而低效率必然与微观运行机制相关。可以说，我们在责任承担方面很“市场”，而在管理体制和服务提供机制方面则相当“计划”。具体表现如：市场准入方面的严格控制和对非公立医疗机构的排斥；不同类医疗机构之间公平竞争环境和规范的缺乏；对公立医疗机构的过度的直接管理和微观控制等。计划遗风还有一种表现，那就是资源配置的非科学性和随意性。
　　诚然，医疗费用方面的政府投入比例在大幅下降，但由于政府财政收入的大幅增长，从1980年到2004年，医疗方面的政府投入还是增长了24倍多。这些资金是怎样配置的？其实际效果如何？人们把医疗资源的过度集中列为市场化改革的恶果之一，由此导致了医疗卫生服务的社会不公。但平心而论，资源过度集中完全是“市场竞争”的结果吗？政府的政策倾斜和财政投入上的“锦上添花”到底起了多大的作用？美国医疗高度市场化为什么没有产生类似的结果？
　　本文的结论是，公共服务市场化方向没有错，市场化改革同样适用于医疗卫生领域，所要反思的仅仅是市场化的内容及具体形式。政府责任市场化的倾向应予校正，而公共服务提供机制的市场化改革不仅要坚持，而且要加大力度。目前，在政府投入过低成为主要矛盾的情况下，也许服务提供机制市场化不是关注的重点。但同样值得深思的是，没有管理体制和服务提供机制改革带来的微观效率的大幅度提高，即使政府财政投入扩大数倍也不一定导致所期望的结果，更不能从根本上解决社会公正问题。
　　作者简介
　　周志忍：1954年出生于山西省万荣县。1993年获英国利兹大学公共行政学博士学位，现任北京大学政府管理学院教授、博士生导师，北京大学政府绩效评估中心主任。
　　社会兼职：教育部高等学校公共管理类学科教学指导委员会副主任、国家自然科学基金委员会管理科学部专家评审组成员、人事部社会科学研究专业高级专业技术职务评审委员会委员、中国行政管理学会副秘书长、中国行政管理教学研究会副主席、国家行政学院兼职教授、高级专业技术职务任职资格评审委员会委员。
　　主要教学和研究领域：当代政府改革与创新；政府绩效管理；公共组织绩效评估；行政学理论与方法。（来源：健康报2007-4-5）